Il mesotelioma è una patologia tumorale d’estrema malignità, di grande difficoltà diagnostica e con assai elevata frazione eziologica costituita dalla esposizione ad amianto. Il “Registro Mesoteliomi della Regione Lombardia” (di seguito indicato come Rml) che ha sede presso il “Centro di Studio e Ricerca sugli Effetti Biologici delle Polveri Inalate” (Ebpi) del Dipartimento di Medicina del Lavoro (Università degli Studi di Milano), raccoglie tutti i casi, anche sospetti, di mesotelioma maligno di pleura, peritoneo, pericardio e tunica vaginale del testicolo, verificatisi a partire dal 1° gennaio 2000 in soggetti residenti in Lombardia.
I primi anni di funzionamento dell’Rlm hanno permesso di confermare l’efficacia del modello al duplice obiettivo che era stato proposto: il primo obiettivo costituito dalla raccolta di elementi di conoscenza utili oggi per la tutela della salute pubblica nonostante la lunga latenza della patologia studiata è risultato ben raggiungibile. Infatti sono emerse situazioni di rischio ancora oggi importanti sulle quali possono essere mirati gli opportuni interventi di prevenzione. Il secondo obiettivo costituito dall’erogazione, attraverso il Registro, di un servizio utile al paziente e ai suoi famigliari in termini di snellimento dell'iter assicurativo e di eventuale assistenza sanitaria specialistica attraverso la Clinica del Lavoro è stato anche raggiunto grazie alle collaborazioni che il Registro ha creato in particolare con l’Inail.
Le informazioni utili per la prevenzione fornite dal Registro sono tanto più precise quanto più la casistica è composta di mesoteliomi certi, poiché l'effetto confondente dei casi falsamente positivi può essere di tale entità da comprometterne il significato. La già citata complessità dell'iter diagnostico per il mesotelioma ha prodotto molte casistiche riportate in letteratura che non sono risultate attendibili dopo una rigorosa valutazione dei criteri di selezione dei casi. Per raggiungere la massima accuratezza nell’identificazione dei mesoteliomi il Registro Lombardo ha creato uno strumento risultato assai efficace costituito da un Gruppo di Valutazione composto da specialisti in Medicina del Lavoro, Anatomia patologica, Oncologia, Pneumologia, Epidemiologia, Igiene e Tecnologia industriale. In riunioni bisettimanali il gruppo valuta per ciascuno dei casi segnalati all’Rml dapprima la documentazione clinica e solo successivamente le informazioni riguardanti il rischio amianto raccolte mediante questionario standardizzato. Viene in tal modo confermata o meno la diagnosi clinica e ricostruito l'eventuale nesso di causa con la formulazione di giudizi corredati, quando necessario, da adeguata motivazione.
In generale il gruppo opera tenendo presente che la diagnosi di mesotelioma non può essere basata soltanto sul dato istologico-istochimico poiché nessuno dei metodi d’indagine attuali e neppure l’applicazione di più metodi morfologici consente di porre diagnosi certa, quando gli aspetti clinico-radiologici non siano compatibili. L'insieme dei dati morfologici deve essere confrontato con gli aspetti clinici prima di formulare una diagnosi attendibile (1). Particolarmente quando i prelievi bioptici sono di esigue dimensioni il "multimodal approach" alla diagnosi è indispensabile (2).
Per ciascun caso, pertanto, valutati gli aspetti clinici, radiologici e istologico-istochimici riportati nella documentazione si formula diagnosi di mesotelioma certo, probabile, possibile o si esclude questa diagnosi prima di prendere in considerazione i dati relativi ad eventuale esposizione ad amianto. L'utilizzo della conoscenza dei dati relativi al rischio specifico prima di aver definito la diagnosi determina infatti "corto-circuiti" che tendono a influenzare il ragionamento diagnostico, distorcendo le conclusioni.
Il primo quinquennio di funzionamento ha permesso di collaudare con esito molto soddisfacente le numerose collaborazioni esterne al Registro che riguardano la segnalazione dei casi, la trasmissione della documentazione clinica, la raccolta di informazioni relative al rischio amianto per ciascun caso. In particolare va segnalata la preziosa collaborazione dei Servizi di Prevenzione Sicurezza Ambiente e Lavoro (Spsal) delle Asl e delle Uooml lombarde (un referente per ciascuna di queste strutture). Fondamentale è risultato il contributo dei patologi e in particolare la collaborazione avviata con il Servizio di Anatomia Patologica dell’Ospedale San Paolo di Milano allo scopo di approfondire le indagini per eventuali diagnosi problematiche.
Vengono di seguito sintetizzate le informazioni principali emerse dalla casistica sinora raccolta e valutata relativamente ai casi incidenti (prima diagnosi) negli anni 2000-2004. Dal gennaio 2000 a oggi l’Rml ha ricevuto oltre 2 mila segnalazioni di casi sospetti e il flusso prosegue con tendenza all’incremento.
In tabella 1 sono riportati i casi finora segnalati suddivisi per anno e il numero di casi che, dopo l’acquisizione e lo studio della documentazione clinica, sono risultati essere mesoteliomi.
Il Gruppo di Valutazione ha esaminato la documentazione disponibile in 771 casi sospetti (54%) attribuendo a ciascuno un grado di certezza diagnostica e una classe di esposizione.
La diagnosi di mesotelioma maligno è stata considerata certa per 438 (56%), probabile per 81 (11%) e possibile per 44 (6%); mentre per 208 pazienti (27%) la diagnosi di mesotelioma non è stata confermata (figura 1).
La successiva descrizione della casistica riguarda i 519 casi di mesotelioma certo e probabile incidenti negli anni 2000-2004 e finora conclusi dal Gruppo di Valutazione. Il 93% di essi, come atteso, sono mesoteliomi pleurici (480 casi); solo 31 peritoneali, 6 della tunica vaginale del testicolo e 2 pericardici.
Nella figura 3 è rappresentata la loro distribuzione per età e sesso. Si riconferma una certa quota (15 casi) di mesoteliomi in soggetti relativamente giovani (età <45 anni). Per 6 casi (40%) di essi la possibile esposizione ad amianto è di tipo ambientale. L’esposizione è risultata di tipo professionale solo in 2 soggetti (13%) con inizio dell’attività lavorativa in giovanissima età; si segnalano infine 4 casi (26%) con esposizione ignota e 2 (13%) con esposizione improbabile ad amianto.
La figura 4 riporta i tassi di incidenza di MM pleurico per provincia di residenza al momento del ricovero mentre in figura 5 il dato complessivo regionale è confrontato con quello nazionale pubblicato in letteratura (3): il tasso medio lombardo si attesta intorno a 2.4 per 100 mila abitanti con un massimo di 3.7 negli uomini e un minimo di 1.4 per 100 mila nelle donne.
Come si può osservare dai dati riportati in figura 6 il colloquio anamnestico è stato effettuato nel 68% dei casi (352 soggetti) direttamente col paziente, nel 29% (150 soggetti) con i familiari prossimi (coniuge e/o figli) e solo nel 3% (17 soggetti) non è stato possibile per rifiuto categorico di paziente e/o parenti o perché al momento del contatto il paziente era già deceduto e non esistevano parenti contattabili per il colloquio.
In figura 7 sono rappresentate le caratteristiche dell’esposizione ad amianto nei due sessi. L’esposizione professionale ad amianto e risultata certa in 251 soggetti (48.4%), probabile in 29 (5.6%), possibile in 40 (7.7%). E' stata inoltre riconosciuta un’esposizione ambientale certa in 24 casi (4.6%), un’esposizione extra-lavorativa (legata a hobby) in 2 casi (0.4%) e un’esposizione di tipo familiare in 7 casi (1.3%). Per 44 casi (8.5%) l’esposizione ad amianto, sulla base delle informazioni in possesso, è risultata improbabile. La disponibilità d’informazioni adeguate che non ha comunque permesso d'escludere un'esposizione ad amianto allo stato attuale delle conoscenze ha portato a definire come ignota l'esposizione di 75 soggetti (14.5%). Per 30 casi (5.8%) non è stato invece possibile giungere a una accurata classificazione dell’esposizione sulla base delle informazioni raccolte (esposizione non classificabile). La difficoltà ad attribuire una specifica esposizione a una certa quota di casi è stata segnalata anche in altre casistiche (4).
Come già precisato, la valutazione dell’esposizione professionale ad amianto e la attribuzione del caso a un settore lavorativo esponente viene normalmente eseguita solo dopo che la diagnosi è stata definita per evitare un bias di osservazione. Un soggetto può aver lavorato in più di un settore lavorativo per cui il numero totale di soggetti riportati nella tabella 2 può essere maggiore del numero totale di casi professionalmente esposti ad amianto (n=319). Una valutazione più specifica delle esposizioni professionali ha evidenziato accanto a settori lavorativi noti (edilizia, produzione e lavorazione di metalli, installazione, produzione, montaggio e riparazione di macchine e apparecchi meccanici) una frequenza elevata di casi nell’industria tessile come già documentato in una nostra ricerca pubblicata sulla Rivista La Medicina del Lavoro nel 2003 (5) e in militari (Marina Militare e Vigili del Fuoco) (6).
In tabella 3 è riportata la distribuzione dei casi con diagnosi certa o probabile per mansioni lavorative, anche in questo caso i soggetti possono aver svolto una stessa mansione in differenti settori lavorativi, oppure varie mansioni in un unico settore.
La descrizione sintetica degli elementi fino a oggi raccolti evidenzia l’importanza di un’accurata registrazione dei casi di mesotelioma che insorgono nel territorio lombardo ai fini della identificazione delle situazioni ancor oggi comportanti rischio sulle quali debbono essere mirati gli interventi preventivi. Indicazioni di rilievo relative alla quota di rischio legata all’inquinamento particolato dell’atmosfera nelle aree urbane si stanno delineando e saranno precisate entro tempi brevi. E’ auspicabile che le decisioni regionali in tema di sanità pubblica mantengano in piena efficienza un meccanismo d’indagine che sta dando risultati preziosi e che può essere rivolto anche ad altri problemi attualmente ancora in ombra.
BIBLIOGRAFIA
1.Tumors of Serous Membranes - 1994 - Armed F. Inst. Path. Washington, pag. 61.
2.Pathology of Mesothelioma in Textbook of Thoracic Oncology - William & Wilkins - 1996 pag. 773.
3. Nesti M., Marinaccio A., Chellini E. La sorveglianza dei casi di mesotelioma maligno e la definizione delle esposizioni ad amianto: i dati del ReNaM 1997. Epidemiol Prev 2003; 27(3): 147-153.
4. Chiappino G. Mesotelioma: gli aspetti del problema e le esigenze del paziente. In: Registro Mesoteliomi Lombardia. Scopi, Struttura, Funzionamento. Milano, Giugno 2000, pag 5-6.
5. Chiappino G., Mensi C., Riboldi L., Rivolta G. Il rischio amianto nel settore tessile: indicazioni dal registro Mesoteliomi e definitiva conferma. Med Lav 2003; 94(6): 521-530.
6. Canti Z., Mensi C., Riboldi L., Chiappino G. La denuncia di malattie causate dall’esposizione a rischi specifici durante il servizio militare. Med Lav 2005; 96(1): 87-88. [lettera]
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