da inviare a:

Medico competente

e p.c.: Rls

(data)

Oggetto: richiesta di visite mediche

Con riferimento a quanto prevede l'art. 41, comma 2, lettera c) del D.lgs. 81/2008, io sottoscritto Le chiedo cortesemente di poter essere sottoposto/a a:

- la/e visita/e: ..........
- l'/gli esame/i: ..........
- la/le visita/e specialistiche: ......... in aggiunta a quelle già previste dal protocollo sanitario, in relazione ai rischi professionali cui mi/ha espone/sto la mia mansione di .....

RingraziandoLa per l'attenzione, Le porgo distinti saluti.

firma del lavoratore